Liga za duševné zdravie SR

Bipolárna afektívna porucha

Obsah

Jadrové témy bipolárnej afektívnej poruchy:

Liečba bipolárnej afektívnej poruchy

Odvrátená strana mánie

Je toto ochorenie, podobne ako schizofrénia, charakteristické tým, že sa prejaví najmä u mladých ľudí?

Dalo by sa povedať, že ak by bol rodič v danom období pozorný a zachytil aj takéto nešpecifické príznaky, nemusel by pacient neskôr v živote dospieť až do ťažkého stavu?

Vyskytuje sa BAP často spomedzi všetkých psychiatrických ochorení?

Ako sa BAP lieči?

Aká je úspešnosť liečby tohto ochorenia? Aké percento pacientov môže pri dôslednom dodržiavaní liečby žiť normálnym životom a zamestnať sa?

Existujú nejaké špecializované centrá kde sa toto ochorenie lieči?

Ako terapia funguje v zahraničí?

Príbeh pacienta v manickej fáze

Prečo?

Stavy manickej fázy

Medzi manické prejavy teda patrí:

Správanie a emócie blízkych osôb voči človeku v manickej fáze

Racionalizácia

Obviňovanie

Prehnané ochraniteľské sklony

Protichodné pocity a tendencie

Odmietanie

Agresivita

Popretie problému

Zľahčovanie problému

Emócie

Záver

 

 

 

Bipolárna afektívna porucha (BAP) predtým nazývaná manickodepresívna psychóza je biologicky spôsobená psychická porucha. Je charakterizovaná výraznými výkyvmi nálady, myslenia, telesnej a psychickej aktivity a správania. V typickom prípade sa u chorého vyskytujú obdobia poruchy nálady pod obrazom depresie alebo mánie.

 

Depresívna fáza je charakterizovaná najmenej 2 týždne trvajúcim obdobím, v ktorom sú u danej osoby prítomné aspoň dva z jadrových príznakov depresie:

  1. depresívna nálada v miere jednoznačne abnormálnej pre daného jedinca, prítomná väčšinu dňa a takmer každý deň, aspoň dva týždne
  2. strata záujmov alebo potešenia pri aktivitách, ktoré sú inak príjemné
  3. pokles energie alebo zvýšená unaviteľnosť

aspoň jeden z ďalších príznakov depresie:

  1. strata sebadôvery alebo sebaúcty
  2. bezpredmetné prežívanie výčitiek proti sebe samému alebo pocitov nadmernej a bezdôvodnej viny
  3. opakované myšlienky na smrť i samovraždu/ akékoľvek suicidálne správanie
  4. sťažnosti alebo dôkazy svedčiace o zníženom sústredení sa, nerozhodnosti či zhoršenej schopnosti myslieť
  5. zmena psychomotorickej aktivity s agitáciou či spomalením (subjektívne či objektívne)
  6. poruchy spánku akéhokoľvek typu, zmena chuti do jedla (zníženie alebo zvýšenie) s prislúchajúcimi zmenami hmotnosti

 

Manická fáza je charakterizovaná najmenej týždeň trvajúcim obdobím, v ktorom sú prítomné tieto príznaky:

  1. Nálada musí byť prevažne zvýšená, expanzívna alebo podráždená a pre dotyčného jedinca celkom vybočujúcou z normy.

Zmena nálady musí byť výrazná a trvať aspoň 1 týždeň (pokiaľ nie je tak závažná, že vyžaduje hospitalizáciu)

  1. Musia byť prítomné aspoň tri z nasledujúich znakov (štyri, pokiaľ je nálada iba podráždená), vedúca k ťažkému narušeniu každodenných aktivít:
  2. 1. zvýšená aktivita alebo telesný nepokoj
  3. 2. zvýšená zhovorčivosť
  4. 3. trysk myšlienok, alebo subjektívny pocit zrýchleného toku myšlienok
  5. strata prirodzených sociálnych zábran a z nej vyplývajúce správanie, ktoré je neprimerané daným okolnostiam
  6. znížená potreba spánku
  7. zvýšené sebahodnotenie či velikášstvo
  8. roztržitosť alebo zmeny aktivít a plánov
  9. správanie je zbytočne riskantné alebo ľahkomyselné a jedinec nerozpoznáva riziko jeho dôsledkov (napríklad nezodpovedné obchodné investície, bezohľadná jazda)
  10. zvýšená sexuálna energia, alebo sexuálne indiskrétnosti

 

Pre BAP typ I sú typické depresívne epizódy a aspoň jedna plne vyjadrená manická epizóda, tento typ poruchy zodpovedá už skôr popisovanej klasickej mániodepresívnej psychóze.

BAP typ II sa charakteristicky prejavuje opakovanými depresívnymi epizódami a aspoň jednou hypomanickou, počas celého priebehu poruchy nie je plne vyjadrená manická epizóda. Táto porucha nepredstavuje „iba“ miernejšiu podobu BAP, ale súčasné poznatky svedčia o tom, že je v mnohom odlišná od bipolárnej afektívnej poruchy typu I svojím priebehom i reakciou na liečbu.

Plne vyjadrená BAP sa vyskytuje u približne 1% populácie, nezávisle na rase či národnostiach. Pomer mužov a žien je približne 1:1. Pokiaľ sa však hodnotí výskyt aj menej vyjadrených obrazov BAP v celom bipolárnom spektre (prítomnosť hypománie namiesto mánie, cyklotýmia, atypické priebehy bipolárnej afektívnej poruchy), môže sa jednať až o 5% populácie.

 

Predpokladá sa, že mechanizmus vzniku príznakov BAP je spôsobený nerovnováhou biochemických látok v mozgu – neurotransmitérov – predovšetkým sérotonínu, noradrenalínu, dopamínu, kyseliny gamaaminomaslovej(GABA) a glutamátu. Presná príčina vzniku však nie je doteraz známa. Jedná sa o jednoznačne biologicky podloženú poruchu podobne ako je astma nebo diabetes. V žiadnom prípade sa nejedná o rozmar, osobnostnú slabosť alebo nevychovanosť. Jej prepuknutie, prejavy a priebeh sú ovplyvnené vplyvmi genetickými, hormonálnymi a vplyvmi prostredia.

Prvá epizóda poruchy nálady pod obrazom plne vyjadrenej depresie alebo mánie sa najčastejšie objavuje medzi 15. a 25. rokom života. Napriek tomu sa v ktoromkoľvek životnom období môže objaviť epizóda BAP. Často je možné identifikovať príznaky bipolárnej afektívnej poruchy už u detí a dospievajúcich. V týchto obdobiach najčastejšie pod obrazom zvýšenej dráždivosti u dieťaťa, výchovných problémov, úzkostných stavov, výbuchov hnevu. Prvé prejavy i obraz jednotlivých epizód aj životného priebehu epizód BAP je vysoko individuálny, zásadne je ale ovplyvnený liečbou. U niektorých pacientov sa v priebehu celého života objavia iba sporadicky epizódy depresívne či manické, u iných osôb je týchto epizód mnoho v priebehu jedného roka. Celkovo však možno povedať, že depresívne epizódy sa vyskytujú zásadne častejšie než epizódy hypomanické, či manické, približne v pomere 3:1.

Najjednoduchšie stanovenie diagnózy BAP je prípadne plne vyjadrenej manickej epizódy, kedy sa chorý správa celkom odlišne ako je mu vlastné a príznaky sú natoľko zreteľné, že k pochybeniu vačšinou nedochádza. V iných prípadoch je nezriedka diagnóza neľahká, obzvlášť spočiatku. Prvé prejavy bipolárnej afektívnej poruchy môžu byť nejasné, nešpecifické pre túto poruchu, napríklad pod obrazom nevýrazného kolísania nálady, úzkostných stavov, nutkavých prejavov, zhoršenia spánku, nesústredenosti, nárazového zneužívania alkoholu či drog.

Napriek tomu správna a skorá diagnostika BAP patrí k psychiatrii k obtiažnejším, asi u –34% pacientov trvá dlhšie než 10 rokov, než dôjde k správnemu stanoveniu diagnózy BAP.

Jadrové témy bipolárnej afektívnej poruchy:

  1. zmeny nálady ako na hojdačke – na jednej strane eufória alebo podráždenosť, na druhej strane depresia
  2. výrazné zmeny telesnej a psychickej energie a aktivity
  3. zmeny v myslení, vnímaní a rozhodovaní
  4. myšlienky na samovraždu
  5. poruchy spánku
  6. depresívne alebo samodeštrukčné správanie

Pacienti s BAP sú najčastejšie chybne diagnostikovaní pod diagnózou rekurentnej depresívnej poruchy (opakujúce sa epizódy depresie bez prítomnosti hypománií či mánií.)

Dochádza k tomu v tom prípade, keď nie je venovaná dostatočná pozornosť príznakom hypomanickým, či manickým medzi depresívnymi epizódami.Pacient sa na ne nemusí spontánne sťažovať a k psychiatrovi prichádza iba v obdobiach depresie. U všetkých pacientov s opakovanými depresívnymi epizódami je nutné venovať zásadnú pozornosť obdobiam medzi depresiami.

Liečba bipolárnej afektívnej poruchy

Antidepresívna liečba bez podávania stabilizátorov nálady, môže u pacientov s BAP viesť k zhoršeniu priebehu ich poruchy alebo k provokácii hypomanických či manických epizód.

Inou možnosťou je chybná diagnóza osobnostnej poruchy (emočne nestabilná- hraničná porucha osobnosti), pri ktorej sú tiež prítomné príznaky nestabilnej nálady. Niektorí autori túto poruchu považujú za súčasť okruhu BAP, tiež terapeutický prístup u týchto pacientov čiastočne korešponduje s postupmi používanými pri liečbe pacientov s BAP, ale sú tam určité zásadné odlišnosti oproti pacientom s BAP.

Pacienti s BAP sú často chybne diagnostikovaní ako osoby zneužívajúce návykové látky (alkohol a nelegálne drogy). Ide predovšetkým o epizodický, nárazový abúzus, zodpovedajúci rámcovo epizóde poruchy nálady, ktorá je u bipolárnych pacientov jeho podkladom a hovoríme o tzv. duálnej poruche či diagnóze. Pokiaľ je podkladom k ich požívaniu BAP, pri jej správnej diagnostike a liečbe často dôjde k vymiznutiu

zneužívania. V niektorých prípadoch je chybná diagnóza stanovená z okruhu schizofrénie, zvlášť u pacientov, u ktorých sú pri závažnej epizóde BAP z okruhu schizofrénie, zvlášť u pacientov ktorých sú pri závažnej epizóde BAP prítomné halucinácie, bludy, či vzťahovačnosť. Pacienti s BAP však mimo období najzávažnejších epizód poruchy nálady nevykazujú príznaky schizofrénie, ako sú poruchy myslenia, vzťahovačnosť, či halucinácie. Pokiaľ prevažujú v epizóde BAP (depresívnej alebo hypomanickej) úzkostné príznaky, môže dojsť k chybnej diagnóze úzkostnej poruchy. Samotná úzkosť bez poruchy nálady však nie je pre bipolárnych pacientov typická.

Dedičnosť je významným faktorom pre vznik BAP. Pokiaľ sa BAP vyskytuje u jedného rodiča, je pravdepodobnosť, že BAP bude trpieť pre niektoré z jeho detí okolo 5% (napr. v prípade schizofrénie je táto pravdepodobnosť vyššia, okolo 13%). Keď sa BAP vyskytuje u oboch rodičov je táto pravdepodobnosť okolo 30%. Pravdepodobnosť, že sa BAP vyskytne u oboch dvojvaječných dvojčiat je 13%, pre jednovaječné je pravdepodobnosť 69%. Z uvedených počtov vyplýva, že dedičnosť je pri BAP významným faktorom, nie však jediným.

V rodinách pacientov s BAP sa vyskytuje tiež vyšší počet osôb s inými psychickými poruchami ako je depresia, úzkostné poruchy, psychotické poruchy, závislosť na návykových látkach a samovraždy.

Liečbu môžeme rozdeliť na akútnu, s cieľom dosiahnutia plnej remisie a adekvátneho fungovania. Nadväzuje na ňu pokračovacia liečba, s cieľom zabrániť relapsu a prešmyku a udržiavacia liečba (profylaktická), s cieľom prevencie rozvoja mnohých epizód. Napriek tomu, že dodnes existujú určité kontroverzie vo farmakoterapii BAP je zrejmé, že v každej fáze BAP by mal byť podávaný stabilizátor nálady, ktorý má antimanický a/alebo antidepresívny účinok, neindukuje manické či depresívne epizódy a má profylaktický účinok. Medzi stabilizátory nálady sa zaraďujú lítium, alamotrigín, valproát, karbamazepín (pre vedľajšie účinky len výnimočne) a v čoraz väčšej miere atypické antipsychotiká. Prvotým cieľom liečby pacientov s manickou alebo zmiešanou epizódou je ovplyvnenie symptónov do tej miery, ktorá umožní návrat k normálnej úrovni psychosociálneho fungovania. Obzvlášť dôležité je rýchle ovplyvnenie prípadnej agitovanosti a agresivity, zaistenie bezpečnosti pacienta a jeho okolia.

Primárnym cieľom psychoterapeutickej liečby je zníženie reziduálnej symptomatiky a psychickej nepohody, zlepšenie psychosociálneho fungovania medzi epizódami a zníženie frekvencie a závažnosti budúcich epizód. Psychoterapia je dôležitým doplnkom liečby BAP. V akútnej fáze významne neovplyvní výsledky farmakoterapie, ale krízová intervencia a podporná psychoterapia môžu pomôcť pacientovi a rodine prekonať ambivalenciu k liekom a hospitalizácii, ak je nevyhnutná.

Rodinne zameraná behaviorálna terapia (psychoedukácia, nácvik sociálnch zručností a riešenia problémov), vedie k zníženému počtu relapsov depresie. Zo štúdií vyplýva, že najväčší význam mala táto liečba pre pacientov z rodín s vysokou emočnou expresivitou.

Rodinne zameraná behaviorálna terapia apsychoedukácia je účinnejšia než samotná individuálna psychoedukácia.

Kognitívne- behaviorálna terapia môže pomôcť najmä pacientom v remisii poruchy. Pacienti v rámci tejto terapie nadobudnú zručnosti ako znížiť svoju zraniteľnosť pre riziko ďalších recidív. V štúdiách sa u pacientov oproti kontrolám preukázalo zníženie symptomatiky, zvýšenie kompliancie, zníženie počtu a skrátenia epizód, relapsov a zlepšenie sociálneho fungovania a menší počet hospitalizácií.

Remisia je charaktererizovaná stabilizáciou psychických pochodov, adekvátnou náladou, primeranou reaktivitou, realistickou súdnosťou, schopnosťou koncentrovať sa, pracovať, nadväzovať vzťahy.

Relaps je návrat akútnych príznakov epizódy BAP, teda tých ťažkostí, ktoré už boli akoby vyliečené. Ako je možné tomuto riziku predchádzať? Podľa štstistík má BAP vysokú frekvenciu relapsov. Nová fáza poruchy postihne približne 60%-80% pacientov počas prvého roka po odliečení epizódy BAP, pokiaľ pacient neužíva lieky ako je dnes štandardne doporučované, teda v každej fáze poruchy. Riziko relapsu je vyššie najmä pri znižovaní dávky či vysadzovaní liekov.

Priemerná medikácia zníži riziko na 10 až 15% v prvom roku po odliečení epizódy a pri pozornom sledovaní stavu pacienta sa mu možno takmer vyhnúť. Pokiaľ sa profylaktická liečba preruší príliš skoro, riziko relapsu je takmer stopercentné. Je nesmierne dôležité pokračovať v liečbe dlhodobo, aj keď nie sú aktuálne manifestné žiadne príznaky. K opakovanému prepuknutiu (relapsu) poruchy dochádza často vtedy, keď chorý prestane užívať lieky bez vedomia lekára. Preto je tak dôležité aby medzi lekárom a pacientom bol taký vzťah, aby sa napr. pacient nemusel obávať zveriť lekárovi aj so svojimi eventuálnymi pochybnosťami o nutnosti užívať lieky a nesnažil sa klamať. Len pevný vzťah dôvery medzi pacientom a terapeutom môže byť základom dlhobej úspešnej liečby.

Je dôležité venovať pozornosť varovným príznakom.Vačšine relapsov prichádza rozvoj viacerých príznakov, ktoré môžu byť včas ovplyvnené napr. zvýšením dávky lieku.

Pri súčasných možnostiach terapie BAP dochádza u väčšiny pacientov pri správnej liečbe k odozneniu príznakov mánie či depresie a ich ďalších prejavov.

Nasleduje štádium tzv. stabilizácie. Pri dodržaní zásad správnej liečby dochádza k stabilizácii skoro u 80% pacientov do šiestich mesiacov od začiatku liečby, u 60% dochádza k významnému zlepšeniu psychickej stability dokonca už do 4.-6 týždňa od začiatku liečby. V štádiu stabilizácie je človek bez väčších potiaží, postupne sa dostáva do pôvodného fungovania a epizóda poruchy sa často stáva skutočne len „epizódou“, na ktorú by bolo možno najlepšie čo najrýchlejšie zabudnúť. Tendencia „ zabudnúť“ na poruchu je z ľudského hľadiska celkom pochopiteľná, pretože obdobie trvania“epizódy“ a s tým súvisiacej liečby môže byť často spojená s viacerými nepríjemnosťami, ale z medicínskeho hľadiska je to jednoznačne chyba, keďže riziko relapsu je skutočne vysoké.

Rozlíšenie unipolárnej a bipolárnej depresie je dnes viac ako nevyhnutné vzhľadom k odlišnej liečbe.

V liečbe na prvom mieste podľa viacerých odporúčaní je lítium ,vo všetkých fázach BAP, a stabilizátory nálady, ktoré majú byť taktiež podávané vo všetkých fázach BAP aj profylakticky.

Ďalšou možnosťou sú atypické antipsychotiká, z ktorých sa niektoré zatiaľ(quetiapín, olanzapín) ukazujú ako účinné vo všetkých fázach BAP aj profylakticky. Otázka antidepresív je nejednoznačná, ale ukazuje sa skôr ich „nepotreba“ ako „potreba“ hoci nežiadúci účinok v zmysle prešmykov sa nepotvrdil tak ako sa predpokladalo.. Ak sa pre ne rozhodneme, mali by sa podávať skôr vo vyšších dávkach a na krátku dobu. Najviac doporučované sú bupropion a niektoré SSRI.

Odvrátená strana mánie

Čo je to mánia?

Manickú náladu si laici často predstavujú ako dobrú náladu. V skutočnosti ide o náladu nadmerne zvýšenú na hranicu normálu tzv. euthýmie. Nemusí pritom ísť iba o veselú náladu ale aj podráždenú, agresívnu.

Manický syndróm znamená takúto náladu sprevádzanú zvýšenou aktivitou, ktorá sa prejavuje tzv. zrýchlením reči, v obsahoch myslenia, človek nevie prestať hovoriť. Má grandiózne predstavy sám o sebe, o tom, čo dokáže. Všetko je pre neho gombička. Tieto prejavy môžu mať pre chorého vážny sociálny a finančný dosah- v rámci velikášskych nálad si napožičiava peniaze, žije neviazaným sexuálnym životom, so všetkými dôsledkami a možnými prenosnými chorobami, stráca kritickosť nad svojím správaním.

Hypománia zasa znamená slabšiu mániu, stav, keď pacient môže subjektívne prežívať veľmi tvorivé a spokojné obdobie. Je nadmerne aktívny, všetko vidí mimoriadne optimisticky a vlastne keby nestrácal súdnosť o svojich schopnostiach a keby sa mu nálady expresívne nemenili, bol by to skvelý životný postoj. Pre psychiatra je veľmi dôležité liečiť pacienta v tejto fáze, pretože ju prežíva ako príjemný stav. Má pocit sily, výnimočných schopností a lekár akoby mu tento pocit išiel brať. Chorý si vtedy neuvedomuje, ako poškodzuje seba alebo svoju rodinu. Ochorenie sa pritom vyskytuje približne rovnako u mužov a u žien.

Je toto ochorenie, podobne ako schizofrénia, charakteristické tým, že sa prejaví najmä u mladých ľudí?

Ak sa u pacientov s už stanovenou diagnózou spätne zisťuje, kedy sa približne začalo ochorenie prejavovať, neraz sa ukáže, že začiatky bipolárnej afektívnej poruchy sa prejavovali ešte skôr, než sa zvykne prisudzovať schizofrénii, teda ešte pred adolescenciou. Niektoré zdroje uvádzajú, že podľa určitých nešpecifických príznakov, ako sú porucha správania, porucha učenia, užívanie drog a podobne, by mohlo ísť zhruba o 12. rok života.

Dalo by sa povedať, že ak by bol rodič v danom období pozorný a zachytil aj takéto nešpecifické príznaky, nemusel by pacient neskôr v živote dospieť až do ťažkého stavu?

Všetky výskumy ukazujú, že podiel biologickej bázy je veľmi vysoký. Avšak tak ako pri schizofrénii aj pri BAP vieme označiť určité spúšťače ochorenia. Ako pri iných psychiatrických diagnózach to môže byť alkohol alebo drogy, a v prípade BAP aj rozpad cirkadiánnych biologických rytmov – nočné bdenie, či už ide o ponocovanie na zábavách alebo ponocovanie nad učebnicami. Bazírovanie rodičov na tom, aby ich deti dodržiavali pravidelný biorytmus teda má zmysel. Ťažko však odpovedať na otázku či by preventívne nasadenie liečby znamenalo veľký rozdiel v budúcnosti. O tomto probléme napríklad existujú klinické výskumy s mladými ľuďmi s určitou dedičnou záťažou (niekto z rodiny mal schizofréniu) a s istými náznakmi tejto choroby. Napriek tomu, že lieky dostali vo včasnom štádiu, nepreukázalo sa , že by to malo nejaký veľký význam v rámci celej populácie pre to, aby sa zabránilo ich neskoršej hospitalizácií. V prípade BAP by bol výsledok zrejme podobný.

Vyskytuje sa BAP často spomedzi všetkých psychiatrických ochorení?

Údaje o výskyte tohto ochorenia sa rôznia podľa toho, aké kritéria sa použijú pre „jemnosť“ záchytu. Minimálny odhadovaný počet chorých predstavuje 3% populácie, no podľa menej prísnych kritérií to môže byť aj viac ako 5% ľudí.

Ako sa BAP lieči?

Väčšina pacientov sa na kliniku dostane v manickej fáze, keď liečbu práve z uvedených dôvodov ťažko príjmajú. Pre toto ochorenie je typická kombinovaná liečba viacerými skupinami liekov. Hospitalizovaný pacient v manickej fáze dostáva antipsychotiká a na zabránenie mánie v rámci udržiavacej liečby sa indikujú lieky, ktoré sa používajú aj na liečbu epilepsie: kyselina valproová, karbamezepin, osobitné postavenie má lítium a na prevenciu depresívnych stavov sa používa lamotrigín. Všetky moderné atypické antipsychotiká majú indikáciu aj na liečbu manickej fázy BAP.

Aká je úspešnosť liečby tohto ochorenia? Aké percento pacientov môže pri dôslednom dodržiavaní liečby žiť normálnym životom a zamestnať sa?

Z predchádzajúceho porovnávania BAP a schizofrénie môžeme povedať, že prognóza relatívne normálneho života je pre pacientov s BAP lepšia. Štatistika ukazuje, že väčšina pacientov so schizofréniou je v invalidnom dôchodku, podľa niektorých údajov až 80%.

V prípade BAP je toto percento rozhodne nižšie. Na druhej strane treba povedať, že pre úspešnosť liečby je skutočne veľmi dôležité dôsledné užívanie liekov a dodržiavanie pravidelného, režimu a bez alkoholu a drog. Pacienti jenoducho musia nabehnúť na pravidelný a disciplinovaný režim. Ani tá najlepšia liečba nemôže fungovať, ak ju pacient nedodržiava.

Existujú nejaké špecializované centrá kde sa toto ochorenie lieči?

Na Slovensku nemáme špeciálne centrum pre liečbu BAP. Pacientov liečime v bežných psychiatrických zariadeniach – ambulanciách, či oddeleniach.

Ako terapia funguje v zahraničí?

Vo svete je viacero inštitúcií, ktoré výskum v oblasti BAP podporujú, k najznámnejším patrí Stanley Fundation. Kolegovia v Prahe vytvorili register pacientov s výskumnými cieľmi. Máme k dispozícií plnú škálu liekov, takže čo sa týka farmakoterapie, môžeme zabezpečiť najlepšiu starostlivosť.

Príbeh pacienta v manickej fáze

Vladimír má 39 rokov, je ženatý, má deti, pracuje ako inžinier v štátnej správe. Medzi spolupracovníkmi je obľúbený, ochotný vždy pomôcť, snaživý. Pred šiestimi rokmi v rámci kontroly u lekára, na ktorej bol so synom, ktorému zistili relaps onkologického ochorenia, začal rozprávať, že je to všetko v poriadku, bude to dobré, Boh si ich rodinu vyvolil, dostalo sa im „cti“ čeliť niečomu takému, sú vlastne šťastní ľudia, musia spievať, tešiť sa, nepotrebuje ísť ani spať, chce sa o takú“šťastnú” udalosť podeliť s celým svetom….Pracoval denne aj 20 hodín, písal rôzne projekty na podporu organizácie dobročinných aktivít, vypisoval na ministerstvá, rýchlo rozprával, necítil sa unavený.Keď ho manželka chcela „stopnúť“, vyzvala ho, aby navštívil psychiatra, tak sa rozčúlil, bol vulgárny, čo predtým nemal vo zvyku. Uťahoval si zo všetkých naokolo, akí sú pomalí, smiešni, vybral peniaze zo spoločného účtu na organizáciu založenia“najväčšieho speváckoho zboru na Slovensku“. Svoju prácu aj domáce práce začal zanedbábávať a odsúvať , v noci nacvičoval “hlas” a spieval, vyvolával známym aj neznámym ľuďom, aby sa pripojili do spevokolu. Keď trval na tom, aby chorému synovi vysadili lieky, že ho“Boh a spev speváckeho zboru vylieči“ bol v sprievode polície dovezený na psychiatriu. Počas vyšetrenia bol hlučný, odbrzdený, familiárny, žartoval, komandoval, z každého sa vysmieval. Bola diagnostikovaná mánia….

Odvtedy Martin prekonal dve fázy depresie (ťažkej a stredne ťažkej s niekoľkotýždňovým trvaním) a jednu asi trojtýždňovú fázu hypománie. Zakaždým to bolo pri porušení liekového režimu.Tri roky poctivo užíva doporučenú liečbu a pravidelne sa dlhodobo zúčastňuje skupinových psychoedukačných stretnutí, kde podľa vlastných slov“sa chce práve konfortovať, aké ťažkosti mal a aké už mať nechce“….Ďalej je zamestnaný, s manželkou sú spokojní, narodilo sa im ďalšie dieťa.

Prečo?

Takýto priebeh a popis najťažších stavov ochorenia by mohol viesť až k odstupu a odmietavému postoju voči pacientom v mánii. Je ale treba zdôrazniť, že táto porucha sa vyvíja celkom inak v prípade, keď sa poskytne adekvátna starostlivosť, teda včasná diagnostika a vhodná liečba. U správne liečených pacientov je tiež možné predchádzať zmätenému a rizikovému konaniu, uľahčiť opätovné začlenenie do spoločnosti či bojovať proti spoločenskému vylúčeniu.

Táto porucha môže mať mnoho príčin, ktoré súvisia predovšetkým s dedičnosťou, pacientovou minulosťou a prostredím. V súčasnosti sa predpokladá, že dispozície pre rozvoj poruchy má na svedomí skôr kombinácia niekoľkých menej vhodných variantov génov. Či sa porucha postupne aj rozvinie a prejaví, závisí najmä od toho, v akom prostredí jedinec vyrastá a s akými udalosťami sa počas života stretne. Preto sa porucha prejaví len u časti osôb s rizikom dedičnosti pre túto poruchu. Čoraz viac sa skúma vplyv psychologických faktorov a vplyvov prostredia ako napr. zážitky z minulosti (smútok zo strany partnera, rodiča, citová deprivácia, sexuálna agresia v detstve) bolestné životné zážitky, problémy v partnerských vzťahoch, profesijné či finančné problémy) a opakovaný, hoci minimálny stres (pracovné preťaženie, nedostatok spánku, ignorovanie prirodzeného životného rytmu či zvýšené prejavy emócií v rodine/ krik či hnev pri najmenšej príležitosti/). Záťažové situácie môžu odštartovať manickú epizódu – (u vyššie spomínaného pacienta paradoxne – vážne ochorenie dieťaťa).

Určiť dopredu, kto skutočne ochorie, však v skutočnosti stále nedokážeme.

Stavy manickej fázy

Mánia je závažný psychický stav, ktorý mení prežívanie človeka vo vzťahu k okoliu a k sebe samému. Pri mánií dochádza k neprimerane zvýšenej nálade, ktorá môže byť radostná, ale tiež nahnevaná, často dochádza k nárastu aktivity, pocitu energie, človek necíti únavu a potrebu spať, má pocit veľmi čulého myslenia s obrovským prílivom nápadov. Charakteristickým rysom je hyperaktivita. V kontakte s manickými pacientami máme pocit hektičnosti a nezmyselnej aktivity. Nápadná je aj neschopnosť pacienta

relativizovať vlastné postoje, a tak ich prispôsobiť okolnostiam. Nepokoj v spojitosti s obmedzenou schopnosťou sebakritiky má za následok ľahkomyselné a a nezospovedné správanie, napr. sexuálne výstrelky, nezmyslené nakupovanie, či podnikanie a pod.

Medzi manické prejavy teda patrí:

  • Náhla, často ničím nepodmienená veľká radosť, zvýšená nálada
  • Nadmerne veľká a trvalá podráždenosť
  • Malá potreba spánku
  • Grandiózne predstavy a reči o vlastných nadmerných schopnostiach, nadmerné chválenkárstvo
  • Zrýchlená reč
  • Zrýchlené a často až nesúvislé myslenie
  • Zvýšený sexuálny záujem
  • Výrazné zvýšenie energie
  • Rýchle a často nerozumné/nerozvážne rozhodovanie
  • Neprijateľné sociálne správanie (napr. nadmerná hlučnosť, obťažovanie iných ľudí, vysmievanie/znevažovanie iných, niekedy slovné napadanie ľudí a pod.)

Podľa intenzity uvedených príznakov rozlišujeme hypomániu (ľahká forma), mániu (ťažká forma) alebo mániu s psychotickými príznakmi (najzávažnejšia forma).

Správanie a emócie blízkych osôb voči človeku v manickej fáze

Ako to už býva, pokiaľ niečo nezažijeme na vlastnej koži, tak sa k tomu staviame neveriacky a s dešpektom. Ak sa ale príbuzní konfrontujú s BAP v podobe manickej fázy u svojho blízkeho, dostavia sa u nich často silné emócie ako zlosť, nepochopenie, odmietanie, strach, obavy, ľútosť, pocit viny, ktoré ich môžu celkom pohltiť či ochromiť. Ak si pripustíme reálnu existenciu poruchy, ešte to neznamená, že bude pre nás menej bolestné prežívať ďalšie recidívy a stále ťažké môže byť zodpovedanie otázok typu: Akú úlohu môžem teraz zohrať? Aké sú najväčšie riziká poruchy? Aké sú nádeje na zvládnutie stavu a liečenie? Atď.

Racionalizácia

Práve manická fáza býva niekedy označovaná ako dôvod prípadných problémov partnerskom vzťahu či rodine. Celková situácia ale býva podmienená viacerými faktormi. Pokiaľ sa všetko zvádza na pacienta a jeho poruchu, nevyhnutne sa musí u neho rozvinúť pocit viny a to mu znemožní racionálne uvažovanie, zabrzí návrat remisie a znemožní postupne nájsť akúkoľvek cestu z krízového stavu. Každá minca má ale dve strany, a tak aj racionalizácia môže priniesť niečo „pozitívne“ zvlášť pre partnera pacienta v tom zmysle, že mu umožní zbaviť sa záväzkov a zodpovednosti.

Obviňovanie

Táto reakcia vedie zvyčajne k zhoršeniu pacientovych ťažkostí. Dôvodom sú početné negatívne poznámky na jeho adresu a celkový prístup jeho blízkych. Medzi uvedomením a obvinením je totiž obrovský rozdiel, ale hranica medzi nimi nebýva vždy jasná. Často sa potom stáva, že v rámci snahy pomôcť pacientovi, aby pochopil svoje ťažkosti, dôjde k obviňovaniu: „Robíš nám hanbu, prestaň sa správať ako decko, debil,…si ako taká opica, robíš zo seba šaša,…si smiešny, trápny, … si ako v druhej puberte, … za všetko môžeš ty!…kvôli tebe máme teraz problémy…

Prehnané ochraniteľské sklony

Je ironický? Smeje sa? Viac rozpráva? Je príliš uvoľnený? To môže byť symptóm…Každá reakcia či gesto sa tak môže stať predmetom pozornosti a následnej interpretácie. Ak dovedie príbuzný pacienta takýto prístup až do extrému, môže sa k pacientovi začať správať ako k dieťaťu – rozhoduje namiesto neho, predvída jeho želania, poučuje a snaží sa ho ochrániť pred všetkým možným. Je to síce z časti pochopiteľné, ale nesmie sa to zvrhnúť na „dusivú starostlivosť“. Netreba totiž zabúdať na to, že úlohou blízkeho človeka je pomáhať, nie za niekoho žiť či dýchať.

Protichodné pocity a tendencie

Počas trvania poruchy u pacienta, môže u jeho blízkeho dôjsť k prežívaniu protichodných pocitov prejavujúcich sa striedaním nádeje a beznádeje alebo protichodnosťou slov a konania, napr.: „Snažím sa mu byť vždy nablízku“, ale pritom svojmu chorému blízkemu dotyčný uniká či sa mu vzďaľuje. Takáto dvojitá reč či nejednoznačná informácia je nebezpečná pre vzťah ako taký, pre samotného pacienta, ale aj jeho blízkeho.

Odmietanie

Často môže byť dôvodom odmietania obava pacientovho blízkeho z duševnej poruchy ako takej. Títo ľudia môžu pôsobiť „vyhoreto“. Tiež môže odmietnutie – odvrhnutie signalizovať koniec partnerského vzťahu, lebo blízky vidí negatívne telesné zmeny ako priberanie na hmotnosti, stratu charizmy, podráždenosť, zmeny životného štýlu či sklon k alkoholizmu u svojho blízkeho – pacienta. Niektorí majú zasa tendenciu uzatvoriť sa ako dvojica pred svetom či túto časť vo fázach mánie dať akoby do „zátvorky“. Takýto spôsob života ale väčšinu ľudí dusí – a to potom svojmu partnerovi – skôr či neskôr vyčítajú! Tí, ktorí tomu dokážu čeliť bez toho, aby sa „zrútili“ zvyknú zmysluplne unikať – na dovolenku bez partnera či pre pomoc k priateľom a známym, čo v konečnom dôsledku môže zlepšiť celkový vzťah.

Agresivita

Väčšinou ju môžeme vysvetliť ako partnerovu reakciu na agresivitu pacienta v manickej fáze a je bežná. Blízka osoba akoby bola na konci „s dychom“. Už sa to ďalej nedá, už nevládzem, nemôžem…“ Agresivita nemusí byť namierená iba voči pacientovi, ale bohužiaľ, môže sa obrátiť voči samotnému blízkemu v podobe samovražedného správania. Inokedy býva objektom agresivity zvyšok rodiny či lekár. Je to tiež spôsob, ako uvoľniť pretlak zapríčinený nadmierou únavy, pocitu bezmocnosti, viny či strachu. Pokiaľ sa dotyčný agresor ospravedlní, že mu „ušli nervy“, nemusí to byť dramatické na rozdiel od situácie, kedy to môže byť prvý signál, že blízkej osobe sa vyčerpáva schopnosť veci zvládať a to môže byť predzvesťou depresie.

Popretie problému

Pokiaľ sa budeme tváriť, že sa nič nedeje a všetko je v poriadku, tak sa porucha – manická fáza nedá rozpoznať. Pokiaľ si prejavujúce sa príznaky neprizná pacient je to znak patologického správania a nedostačného náhľadu. Často sa však takýmto spôsobom správa aj partner a to sa najčastejšie prejavuje odmietaním prijať existenciu poruchy.

Zľahčovanie problému

Na rozdiel od predchádzajúcej situácie je problém vnímaný ako bezvýznamný. “Každému sa predsa môže niečo stať, všetci robíme nejaké chyby, z toho sa nestrieľa, patrí to k životu…“ Väčšinou je to (podobne ako pri popretí problému) spôsob, ako sa vyhnúť pocitom viny, ako sa chrániť či jednoducho veci relativizovať.

Emócie

  • Zlosť: patrí medzi veľmi bežné citové prejavy v blízkom okolí pacienta. Jej dôvody často pramenia z pochopiteľného vyčerpania, revolty či zo vzbury. Rozhodne nie je jednoduché v pokoji prihliadať závislosti na alkohole či drogách či nulovým ohľadom na blízkych. Pri pohľade na záporné čísla na bankovom výpise tiež nie je jednoduché zostať pokojný. Ide často o vysoké čiastky a povaha výdavkov býva značne ohromujúca (večere v drahých reštauráciách, luxusný tovar neznámeho určenia a pod.)
  • Strach: je tesne spätý s nevedomosťou. Je hrozné nevedieť, čo sa vlastne deje a nechápať zmeny v správaní človeka, ktorého máme radi. Asi každý sa začne báť, keď sa stane svedkom prudkých zmien nálady, nesúvislých, či dokonca blúznivých rečí a pod. Najlepším liekom proti takémuto strachu, ktorý vychádza z neznalosti, je navštíviť psychiatra, informovať sa o poruche a zúčastňovať sa psychoedukačných sedení.
  • Hanba a strach z toho ,“čo tomu povedia ľudia“: je to hanba za pacienta, za jeho poruchu, ale aj za seba, niektorí sa hanbia za to, čomu ich pacient vystavuje, za jeho výstrelky, hanbia sa s ním vyjsť na ulicu a pod. Obavy z odsúdenia ostatnými ľuďmi výrazne narúšajú sebavedomie blízkeho pacienta. Tu je na mieste vyjadriť a dať najavo uznanie aj obdiv blízkemu pacienta, lebo práve to mu pomáha prekonávať hanbu.
  • Bezmocnosť: človek často úprimne verí, že by mohol pre svojho najbližšieho urobiť všetko, čo sa dá a napriek tomu to nestačí. A následné správanie môže kruto prežívať…
  • Permanentná úzkosť: pokojný všedný život vystriedajú obavy z recidívy počas remisie (obdobie medzi poruchami nálady). Miznú všetky istoty a nastupujú pochybnosti. Prežívanie celej situácie je o to ťažšie, ak sú sami blízki skôr úzkostliví.
  • Sebaobviňovanie: asi je v našej kultúre bežné, že človek cíti vinu v situácií, keď je sám zdravý a jeho blízky nie, zvlášť v prípade, keď blízky má pocit, že porucha vypukne v nejakej súvislosti práve s nimi /hádka/, ale nemali by sme zabúdať na to, že táto porucha je podmienná multifaktoriálne, teda súhrnom viacerých faktorov. Iným motívom pocitu viny je napr. dojem, že dotyčný blízky človek nerobí pre svojho partnera-pacienta čo môže. Stáva sa, že sa hanbí za svoje málo altruistické cítenie a snaží sa to skrývať, takže si pripadá nedostatočne milujúci vyčíta si to a opäť sa obviňuje.

       Záver

Po možno trochu nemilosrdných lekárskych popisoch mánie a jej každodenných komplikáciách, je čas hovoriť aj o nádeji, láske a priateľstve a taktiež o obdive. Nádej na uzdravovanie, na stabilizáciu a na remisiu je veľká napriek tomu, že liečba nie je jednoduchá. Bez lásky a priateľstva najbližších a samých k sebe by to nešlo vôbec. Urobiť malý krôčik smerom k človeku vo chvíli, kedy mu je zle a keď to práve potrebuje, je niekedy skutočné hrdinstvo. Je úžasné sledovať, keď liečba zaberie a človek si osvojí vhodný životný štýl, pri ktorom funguje aj vo vzťahoch. Pacienti často robia všetko, čo môžu, nie všetko, čo urobiť chcú, preto im patrí obdiv. A obdiv patrí aj blízkym, ktorí niekedy denne preukazujú svoju pokoru a sebazaprenie a pacientove potreby stavajú nad svoje. Pacientovi ale pomáhame nielen starostlivosťou o neho a našou blízkosťou, ale tiež starostlivosťou o seba… tak veľa zdaru!

(Text je voľne spracovaný podľa článkov MUDr. Dagmary Breznoščákovej, z 1. psychiatrickej kliniky LF UPJŠ a UNLP v Košiciach, a doc. MUDr. Jána Pečeňáka, Csc. Z Psychiatrickej kliniky LK UK a UN Bratislava – Staré mesto, ktorý napísali pre časopis Druhý breh, www.odosba.sk)